Einzugsermächtigung für die Stadt Leutershausen

 

Absender:       Name:      ______________________________________________________

                       

Straße:                            ______________________________________________________

 

                        PLZ/Ort: ______________________________________________________

 

Falls bekannt:

Kunden-Nr. bei den Stadtwerken: _______________________________________________

 

Personenkontonummer:             _______________________________________________

 

 

An die

Stadt Leutershausen

Am Markt 1-3

91578 Leutershausen

 

 

Ich bin damit einverstanden, dass von meinen Konto

Nummer:	Bei der (Bank oder Sparkasse):
Bankleitzahl:
Kontoinhaber:

	Stromgebühren
	Wassergebühren
	Kanalgebühren
	Grundsteuer
	Gewerbesteuer
	Pachtzinsen
	Hundesteuer
	Mittagsbetreuung
	Hausaufgabenbetreuung
	Mittagessen Ganztagsklasse

bis auf Widerruf die jeweils fälligen

(zutreffendes bitte ankreuzen)

 

 

 

 

 

 von der Stadtkasse Leutershausen durch Lastschrift eingezogen werden.

 

 

 

Leutershausen, den                                                       Unterschrift               ___________       

Wir bitten Sie, die Einzugsermächtigung an die Stadt Leutershausen zu senden, bzw. abzugeben.